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自費高貴器材或藥物【終身、定期】日額醫療險不理賠實例

以下文章轉貼自專業網友"養晦之風" :   

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自費高貴器材或藥物【終身、定期】日額醫療險不理賠實例：重肌無力症自費16萬，實支實付才能理賠

案例：重肌無力症

這位小朋友，購買某間公司1000日額的定期日額醫療險，與計畫5（700元升等病房限額）的實支實付醫療險，歷經上面的病症後，向這間公司申請理賠，理賠結果是：

住院給付  1000 × 3 ＝ 3000元

出院療養  500  × 3 ＝ 1500元

雜費給付  94500元

發現沒有？儘管理賠項目洋洋灑灑，實際申請，日額型醫療險因為沒有動手術，只能理賠住院日額與出院療養三天費用共4500元，剩下的94500元全由實支實付的單據核銷雜費支出降低自費損失。可能有朋友覺得奇怪，怎麼沒有理賠升等病房限額？因為在這案例中，這位小朋友沒有住進雙人或者單人升等病房，只是入住三人或四人健保房，因此實支實付的700元限額升等病房不能申請理賠。案例中，這位小朋友購買的實支實付雜費已不算低，9萬多元額度相較許多人購買的實支實付雜費不到7萬元已算偏高，誰知道發生的病狀不需要手術，光注射治療就要16萬？

以下以單純購買另一間實支實付為對照組，與本案例中的定期日額搭配實支實付做比較。

上述案例，左邊為這位小朋友投保的定期日額與實支實付醫療險，保費比右邊的純實支實付醫療險多3000元，雖然右邊的小朋友也要自費，但自費卻只是住進台大單人病房的三天自費費用，其他醫藥費等等都可以全數用單據核銷，因為所投保的實支實付醫療險，單據核銷雜費高達18萬。左邊原來案例中的小朋友因為只有理賠住院日額，只能住健保房，療養環境不若單人病房來得良好。我們接下來試算下面的例子，購買某兩間公司的終身醫療險搭配實支實付附約跟手術險，與兩間實支實付醫療險在這案例中的保費比較，以及試算理賠費用。

模擬理賠案例：

1、N人壽終身醫療2000日額+定期手術1000元＋實支實付20計畫

2、C人壽終身醫療2000日額+終身手術1000元＋定期2000日額+實支實付20計畫

3、兩間實支實付（第二間可副本理賠）

1、N人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額，還有1000元的定期手術險，但理賠結果卻是，只有實支實付的10萬雜費全數核銷。另外理賠住院療養三天還有升等病房限額的15000元，結果花了快3萬元，還要自費將近6萬，比原來例子中的定期日額加上實支實付多賠幾千元而已。買到這麼貴的保單，生這種病時，理賠數字會讓人非常想哭的。更重要的是，N人壽的單據核銷為手術費與自費器材藥物等合併額度，20計畫只有10萬，用完就沒了。相反地，下面所舉兩間實支實付，則是每10單位或1計畫有6萬醫療單據核銷，且會隨住院時間增加，最高可以增加5倍，第一間買2計畫，第二間買30單位，兩間的總額度30萬可以增加到最高150萬。若萬一發生長期住院，N人壽的實支實付第1個月就將額度用完時，後面的住院費用將完全無法申請理賠。

2、C人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額，還有1000元的終身手術險，理賠結果是，只有實支實付的20萬雜費核銷掉自費的162264元。另外理賠住院療養3天還有升等病房限額的24000元，花了3萬2千多元，所獲得的出院療養只有13200元。C人壽的單據核銷也是手術費與自費器材藥物等合併額度，只有20萬額度，用完就沒了，若長期住院，後續的治療醫藥費額度用完也需要自費，相當不利。

3、兩間實支實付，不但可以住到單人病房，升等病房費各3200元與3000元，多出來的每天2600元足以讓父母請假照顧這三天，做為薪資補償外，更重要的是兩間實支實付的單據核銷，一間有12萬，另一間為18萬。雖然一間超出購買額度，不足4萬多元，但因為購買第二間實支實付可副本理賠，18萬的額度剛好可以全部核銷16萬多的醫療費用，等於多出來的12萬足以成為出院療養，對抗這個病症，以防未來回院門診治療，沒有住院無法理賠的自費補償。

未來有可能因為DRGS健保新制度下，許多醫療方式若要享有比較好品質，就要自費使用許多藥物或器材，醫療費用超過20萬甚至可能逼近30萬都不會是太奇怪的事情，光心臟支架1個要7萬以上，裝五個就破35萬了。若沒有購買兩間實支實付以因應可能暴漲的自費醫療費用，是相當危險的。