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最近有客戶因牙周炎做了翻瓣手術，在治療前就一直問我是否確定會理賠呢?

因為牙周翻瓣手術需麻醉、使用骨粉，估計要花快4萬元了...

根據衛生福利部國民健康署調查，台灣有超過9成的成年人，或多或少都有牙

周病的症狀，罹患率高居亞洲之冠。

牙周翻瓣手術是治療牙周病最常見的手術型式，此類手術是「門診手術」不

需住院，但大多都會使用到骨粉或再生膜，這2樣材料是自費項目，健保不給

付須自費，而且還蠻貴的；而能轉嫁這2項材料費的保險，就是實支實付醫療

險。 不過雖然現在很多實支險有理賠門診手術，但大多會除外牙齒，所以如

何判斷投保的實支險有理賠可以看看條款 : 

1.手術定義
各家保險公司對手術的定義不大相同，目前大多數實支實付醫療險對手術的

定義是指：符合行政院衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標

準第二部第二章第七節所列舉之手術（簡稱健保2-2-7）；也就是說只理賠

健保2-2-7所列舉出的手術，但牙齒手術就不在健保2-2-7內，因此不在理

賠範圍內。

而會理賠的條款寫法如下 :  (須全部符合)

查手術費用保險金之給付、住院醫療費用保險金之給付

1. 被保險人因第x條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診

手術時..(後略)
2.  被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時

，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核

算給付金額。

3.除外責任
目前大部分實支實付醫療險條款中的除外責任，對於牙齒手術大多都載明：

非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術，也就是說，有理賠因治療

目的的住院牙齒手術，但是不理賠門診牙齒手術。

但是有少數幾家保險公司的寫法是：

非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術或非因治療目的之

牙齒手術，意思就是說址要是因為治療目的的牙齒手術，不論住院或門診都可理賠!

目前保雙實支來說，我認為保一家227+非227手術定義的實支是比較好的組合!