投保20年、發生意外卻不賠　婦控國泰

發生意外，保險公司卻不理賠，台中一名黃姓婦人，前年10月騎

摩托車摔傷，休養期間在家裡又不小心摔下樓，腰椎滑脫、椎間

盤突出，受傷住院開刀，花了14萬，向投保的3家保險公司，分

別申請理賠，其中2家依照意外險，給付理賠金，但投保滿20年

的國泰意外險，卻拒絕理賠，理由是黃姓婦人受傷，沒有辦法認

定是「意外」，從申請理賠到回覆「不能理賠」，竟然拖了2個

多月。

黃媽媽戴著護腰，牽個摩托車都很吃力，前年10月，她騎摩托車

摔傷，左腳踝和膝蓋擦傷，身體也挫傷就醫，舊傷還沒好，她到

住家頂樓曬完棉被，手上抱著3床棉被下樓梯，一個不小心腳踩

空，翻下樓梯，腰椎滑脫、椎間盤突出，痛到得開刀。投訴者黃

媽媽：「3個階梯沒有踩到，就踩空，整個人滑到那邊。」

挨刀受罪住院了11天，醫藥費自費14萬元，黃媽媽原本不擔心

花費，因為她投保國泰意外險滿20年，過去繳的費用點點滴滴

，想想總該有所理賠吧，黃媽媽準備榮總醫師診斷證明書和費用

明細，得到的答案是「不能理賠」。投訴者黃媽媽：「我就覺得

很荒唐啊，是不是欺負善良的小市民。」

國泰人壽承辦人員蔡先生：「從初步的傷情部份，沒有辦法判定

，是『意外』所致的傷情。」

黃媽媽1月5日送出保險申請，保險公司拖到3月4日，掛號信回覆

「不能理賠」，黃媽媽一問再問，保險公司才派理賠科人員，送來

8800元的理賠金，黃媽媽拒收，因為她不解的是，同樣的意外事

件，她跟另外投保意外險的的2家公司，都獲得理賠，費用幾乎跟

醫藥費14萬相近，有保意外險，發生意外卻拿不到意外險理賠，

難怪黃媽媽願意現身，希望幫她討個公道。

心得 :

只看新聞可能資訊不夠完整，但根據以上資訊 :

1.椎間盤突出有外力所致的可能(按我聯結)

2.國泰可以調查既往症，只要查出是既往症拒賠就沒有爭議。

國泰應於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手術項目如

何不符合條款約定之情形，若保戶對於國泰主張之拒賠理由仍

有疑義，國泰應向保戶提供或出示相關證明文件資料(如經被

保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄以實其說。

3.假如保險公司不能證明拒賠理由，就必須付理賠責任。