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以示範條款為例，什麼是對自己有利的條款?.. (快速閱讀可以略過黑色字)

住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

名詞定義

第二條 

本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之

疾病。

這樣的寫法是最好的條款，大部分的條款會寫如以下 :

本契約所稱「疾病」係指被保險人參加本附約之日起，持續有效三十日以後

，才開始發生的疾病，但續保者，不受三十日的限制。

這樣是不是有差異呢 ?  不過最上面這種條款無等待期條款並不多見.. 

本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事

故，因而蒙受之傷害。

本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人

之公、私立及財團法人醫院。

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，

且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

保險範圍

第四條  被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公

司依本契約約定給付保險金。

這是一般常見的條款，更好的條款如下 :

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門

診外科手術治療時，本公司依本契約約定給付保險金。

 醫療科技日新月異是持續進步的，未來可能會有越來越多疾病只要門診手術

便可以治療，選擇範圍廣絕對是較有利的..

每日病房費用保險金之給付

第五條 

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本

公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自

行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

   一、超等住院之病房費差額。

       少數公司的病房費差額與住院日額不同，一般是差額 + 醫療費用 與 住院日額

比較，若病房費差額與醫療費用都低的實支，個人認為並不算好的實支..

   二、管灌飲食以外之膳食費。

   三、特別護士以外之護理費。

        少數公司對於病房費用在加護病房或燒燙傷病房會特別提高也是有利的條款..如

下 ;

    被保險人經醫師診斷，認定有危及生命之情形，或因燒燙傷而必須住進特別病房

時，本公司每日給付金額之最高限額提高為其投保計劃所列之「每日住院病房費用

保險金限額」的三倍

       住院醫療費用保險金之給付

第六條

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司

按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及

不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

這是一般常見的條款，更好的條款如下 :

被保險人因第X條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診

外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發

生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全

民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

以上條款表示門診手術也在理賠範圍，包含雜費是最好的了..

上列條款是最好的寫法，簡稱為概括式，除了除外責任、既往症不賠之外，幾乎都在理賠範圍內

而且連病房費也可以在保額內理賠、又包含門診醫療費用，可說是目前理賠範圍最廣的條款!

，有部分公司是條列式， 如以下截錄條款紅字部分 : (限制理賠範圍在紅字內，理賠範圍較窄)
                                                                               
下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
a.醫師診查費（含會診費）。
b.手術室、治療室及其設備的使用。
c.主治醫師對症處方的藥品。
d.敷料、外科用夾板及石膏整形。
e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
f.對症所必要的物理治療。
g.麻醉劑、氧氣的使用。
h X光檢查。
i.靜脈輸注費及其藥液。
j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。
k.義眼。但對同一隻眼，本公司對於本附約以給付一次為限，其給付金額不得超過本附約
約定的「每日病房費用保險金」的十倍。
l.義肢。但對同一手或同一足，本公司對於本附約以給付一次為限，每一手或每一足給付
金額不得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。

擔心未來爭議，個人建議盡量選擇不加以限制理賠範圍的條款較好

手術費用保險金之給付

第七條

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保

險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健

康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘

以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接

受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位

置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。

被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與

被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

「手術」此一名詞，在多數的醫療險條款中，從條款的理賠條件瞭解，大致上可分為：
　　1.採手術列表（所列範圍內才得以理賠）、大多會以手術保額去乘手術表對照手術部位

的百分比
　　2.參照健保列表（全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術）等。
　　　
　　當條款的手術認定，是參考健保局的分類時，可以到健保局的

「醫療服務給付項目及支付標準查詢」查詢診療項目代碼，並對照「全民健康保險醫療

費用支付標準」（註2），即可瞭解是屬於手術或是處置。處置目前在各公司通常沒有名

列在理賠條款中，僅少數公司有理賠。
　　根據2013年的健保支付標準內容（註3），「治療處置」的項目編號是從47***~61***，

「手術」的項目編號是62***~88***。舉例來說，「尿路結石體外震波碎石術」查詢診

療項目代碼為50023B，可知是屬於「治療處置」行為。

　　是否能夠理賠治療處置，建議可向保險公司確認治療處置的理賠標準與條款為何，若無

條款，則要注意是否有通融理賠（註4）的疑慮；若處置有住院，其醫藥費是能以實支

實付的醫療險，在雜費限額內理賠的

以下是某公司的手術理賠條款，包含門診手術 :

第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含
住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負
擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約“各項保險金給付限額表＂上所載其投保計
劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術
位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「外科手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照
該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

以下是某公司的處置理賠條款，業界少見 :

【門診特定處置保險金的給付】
第十七條
被保險人因第十條之約定於醫院或診所以門診方式接受特定處置治療時，本公司按新台幣一萬元乘以附表六「特定處置項目表」中所載各項百分率所得之數額給付「門診特定處置保險金」，且每一保單年度最多以給付六次為限。
被保險人於同一次特定處置治療中，於同一治療位置接受兩項或兩項以上特定處置項目時，本公司僅給付一次「門診特定處置保險金」。
被保險人所接受之特定處置，若不在附表六「特定處置項目表」所載項目內，本公司不負給付保險金之責任。
被保險人以門診方式於同一次且同一治療部位接受門診手術及門診特定處置治療者，本公司僅給付「門診手術費用保險金」或「門診特定處置保險金」其中一項保險金。

醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式

第八條

第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

螢光筆部分為當使用非健保身分就醫時，會打折理賠的比例，健保局修改理賠制度後不常用到，除非是沒有健保者，不過當然是越高越好，比例越高，打折較少 (目前最高有75~85%)

住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理

第九條

被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。

前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保險金。

保險金給付之限制

第十條　

　　被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。

以下是醫療實支險除外，也就是不理賠的部分，看仔細囉..

除外責任

第十一條

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

有理賠因治療目的的住院牙齒手術，但是不理賠門診牙齒手術。

有少數幾家保險公司的寫法是：「非因當次住院或門診手術事故治療

之目的所進行之牙科手術」或「非因治療目的之牙齒手術」，意思是

，只要是因治療目的的牙齒手術，不論住院或門診都有理賠。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

(一)懷孕相關疾病：

1.子宮外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盤。

4.胎盤早期剝離。

5.產後大出血。

6.子癲前症。

7.子癇症。

8.萎縮性胚胎。

9.胎兒染色體異常之手術。

(二）因醫療行為所必要之流產，包含：

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。

b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。

c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。

8.分娩相關疾病：

a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。

c.胎盤早期剝離。

d.早期破水超過24小時合併感染現象。

e.母體心肺疾病：

(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

契約有效期間及保證續保

第十二條

本契約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，本公司不得拒絕續保。

本契約續保時，依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。

常被保戶問的問題 : 我買定期醫療險以後會不會因為生病理賠後，公司就不保了 ? 

除非投保時不實告知或未按期繳費，否則不會..

另外示範條款上沒有寫到，但可以看條款裡通常有續保年齡限制，當然是越高越好囉，目前業界最高是85歲

告知義務與本契約的解除

第十三條

要保人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自契約訂立後，經過二年不行使而消滅。

不解釋..

保險金的申領

第   第十八條

受益人申領本契約各項保險金時，應檢具下列文件。

一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）

四、醫療費用收據。

 通常沒有特別聲明要正本收據的公司可以接受副本，但也有條款寫正本而其實投保時若有告知可以收副本的公司

除了以上之外，許多保險公司還有其他不錯的附加條款，如理賠住院前後門診、無理賠保費優惠、附約延續條款等，考量好的條款，比如高醫療費用又包含病房費，可以以80歲做基準，按我連結查詢保費，以上兼具就可以挑出好的實支保單囉..

 礙於法令限制不能直接介紹商品，有興趣再多了解的朋友可以來信討論^^  

公勝保經-信宸事業部經理

蟻辰宏 0932835799

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