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荒謬健保》不論手術複雜度,通通均一價!當心下個「人球」就是你

 

 
荒謬健保》不論手術複雜度,通通均一價!當心下個「人球」就是你

很多人可能未曾有過住院的經驗,也可能對於健保制度非常不熟,但是你肯定要認識一下DRG這個東西,因為它將會深深地影響每一個人,而你極有可能就是下一個「人球」。

從2014年7月1日起有許多疾病被納入DRG的範疇,涵蓋了男人、女人、老人、小孩。DRG是「住院診斷關聯群支付制度」的縮寫,最主要的差異就是採用「論病計酬」,而非過去的「論量計酬」。DRG將疾病歸類,歸屬於同一類的疾病會被標上「均一價」,縱使在住院過程中的檢查不同、治療不同、用藥不同、術式不同、住院天數不同,卻都會得到同樣的給付。

美其名是為了強化醫療管理的效率,提升醫療利用與醫療品質,其實最主要的目的就是控制醫療費用。由於DRG的詳細內容相當龐雜又艱澀難懂,所以大多數人全然不清楚葫蘆裡賣的是什麼藥,更不清楚這樣的制度對自己是利還是弊。

小妹妹、大塊頭 吃飯均一價?

如果把「肚子餓」當成一項診斷,然後用來講解DRG應該會比較好懂。假設政府對吃一頓飯的價格訂出「下限臨界點」與「上限臨界點」,分別為40元與530元,並要求全台灣的餐廳都要遵守。任何人均可隨意到這些餐廳用餐,一律吃到治好「肚子餓」為止。若吃掉的餐費介於40元與530元之間,政府會支付一筆定額給餐廳,讓我們假設政府制定的「支付定額」是90元。

今天若是一位八歲的小妹妹來餐廳用餐,老闆肯定會很開心,因為小妹妹食量小,可能吃65元就飽了,不過老闆能夠領到90元,賺得25元毛利。

相反的,若是一個十八歲身材粗壯的男大生進到餐廳用餐,老闆的臉就綠了,因為男大生狼吞虎嚥吃掉530元,但是老闆依然只能領到90元,也就是虧損440元。

若是一群橄欖球隊員前來用餐,個個都是大胃王,老闆鐵定欲哭無淚,恨不得提早打烊。
全面施行這樣的制度有可能提升「用餐品質」嗎?當然不可能。這些餐廳老闆只會想盡辦法來增加毛利、規避虧損。所以開始在店裡貼滿Hello Kitty,吸引小妹妹們前來用餐,另一方面還會換上又低又矮的桌椅,或者刻意只賣兒童餐,讓食量驚人的男大生知難而退。

我們都很清楚八歲和十八歲的食量不一樣,試圖替餐費訂出「支付定額」是不切實際的想法。同樣的,十八歲和八十歲的健康狀況絕對是天差地遠,偏偏我們卻試圖強行規定「同病同酬」。既然我們無法強迫餐廳虧本提供餐點,又如何期待醫院虧本提供醫療。

下方是DRG的圖解,實際發生之醫療費用若像A便會有盈餘,若像B和C就是虧損。

 

在了解DRG的概念之後,讓我們來看些實際的例子。

高風險妊娠,自生自滅?

懷孕生產是大多數女性都會經歷的過程,能夠順順利利平平安安當然很好,但是,伴隨懷孕生產而來的風險是不能夠輕易忽視,這經常需要婦產科醫師的介入才能挽回產婦及胎兒的性命。

「胎位不正」是施行剖腹產的常見原因,這類剖腹產的風險較低。至於前置胎盤就很麻煩,可能會造成大出血,危險性極高且會伴隨複雜而嚴重的併發症。但是在DRG中,狀況天差地遠的產婦卻被歸入同樣的分類,整個住院療程包含住院、護理、手術、麻醉、輸血、藥物、檢驗、檢查的支付定額約為38,000點(以浮動點值0.8元計算,即為30,000元)。

看到這裡你就會曉得願意處理前置胎盤的婦產科醫師有多麼偉大,他們冒險救命換來的可能是虧損累累,還會因為結果不如人意,而被告上法院。往後還有誰膽敢接手高風險妊娠?

婦產科醫師都已經快絕跡了,錯誤的制度卻依然落井下石,令人心寒。

撿回斷指,要接?還是要丟?

斷指是常見的意外傷害,如果能將斷指作妥善保存並及時送到醫院,整形外科醫師便有機會以顯微手術來接續斷指。

依據分類,斷指病患會被歸入「手損傷手術」的DRG中,平均住院日為四天。值得注意的是,無論是接續斷指或直接進行截肢,健保皆是給予同樣給付,整個住院療程的支付定額約為40,000點(以浮動點值0.8元計算,即為32,000元)。

讓我們來比較這兩種手術方式的差異,接續斷指需要配備顯微鏡且須高度專業的整形外科醫師才有辦法執行,接續一根斷指平均需要三至六個小時。手術結束後還得費心照顧一、兩個禮拜,患者得絕對臥床,而護理人員每小時都會密集監測斷指的血液循環,期間有一成的患者會因為血管阻塞而需要再次手術。根據文獻報告接續斷指的成功率約在66%至95%。不難想像,接續斷指所需投入的人力相當龐大,而醫師還得面對成功與否的壓力。若是同時接續兩根或更多根斷指,困難度還會大大提高。

相對於接續斷指,直接進行截肢可說是極度輕鬆。不須任何特殊設備且絕大多數的醫師都能夠執行,手術時間大概三、四十分鐘就綽綽有餘,術後只需要換藥,完全不用擔心血液循環,亦不會有什麼併發症。技術水平低,術後好照顧,給付一樣多,此舉形同鼓勵「截肢」,處罰「接指」,你認為會不會影響醫療行為?

或許有能力接續斷指的整形外科醫師依然會滿懷熱忱,放棄睡眠,兢兢業業地替傷患接手指,但是醫院老闆恐怕會對「虧本賠錢」相當在意,搞不好還會強迫醫師自行吸收虧損呢。是的,許多醫院早就計畫要由主治醫師吸收DRG的虧損。

當DRG制度優待「截肢」勝過於「接手指」時,原本沒有能力接續斷指的醫院是否會為了收益,而直接告訴患者「截肢比較好」呢?

各位可以想像一下,如果你是醫師,遇到斷指時你會怎麼做?如果你是傷患,又希望受到什麼樣的治療?

財前五郎再世也嘆息

接著,我們來看看關於腹腔的手術,在「胰、肝及其吻合性手術」這個DRG中,涵蓋了許多術式,較單純的有部分肝切除,較複雜的則有胰十二指腸切除術。「胰十二指腸切除術」正是《白色巨塔》中財前五郎的拿手術式,需要同時切除膽囊、胰頭、十二指腸,並進行多處腸道吻合,可說是腹腔裡頭最複雜的術式之一,財前五郎需要四個小時,而許多醫院都需要六至八個小時才能夠完成;至於小範圍的部分肝切除通常一個多小時便能搞定,術後照顧的複雜度更是不可同日而語。不過DRG制度竟然對這兩種術式一視同仁,規定其平均住院日為9天,整個住院療程的給付定額約113,000點(以浮動點值0.8元計算,約為90,000元)。

嚴重程度與複雜程度迥異的兩種疾病採用定額給付已經夠誇張了,若是再將十八歲的年輕人與八十歲的老年人一視同仁豈不荒謬?

再讓各位看個關於創傷的例子。假若一位六十歲男性走在路上被人在胸口捅了一刀,利刃刺穿肺動脈與胸主動脈,立刻引起大量出血。這是需要緊急開胸搶救的嚴重創傷,不過在DRG中會被歸入「創傷,年齡大於等於18歲,有合併症或併發症」,平均住院日為5天,給付定額約18,000點(以浮動點值0.8元計算,約為14,000元)。

在DRG的細項裡可以找到太多的荒謬。三根肋骨的閉鎖性骨折與八根或更多肋骨的開放性骨折被歸在同一類,前者可以在短時間內出院,後者通常會需要加護病房。出生體重小於一千克的早產兒,若活著出院,會獲得較低的醫療給付,約只有死嬰的55%。吞食肥皂水、喝農藥及一氧化碳中毒被歸在同一類。連三度燒傷佔體表面積10%至39%的患者皆被歸在同一類!

不難想像,DRG絕對會導致「規避虧損、增加毛利」的行為模式。當然,大家不會明講,只會悄悄地做。凡是病情複雜又棘手的患者,一律會被轉往醫學中心。

在高舉道德旗幟批評醫院「沒醫德,死愛錢」之前,務必要想想,一家願意不惜血本虧損經營的餐廳究竟能夠撐多久?

這是場殘酷的飢餓遊戲,官署的態度是「虧要虧醫院,不能虧健保」,醫院的態度當然是「虧要虧別人,不能虧自己」,醫療人球大賽已經全面啟動,而你我都可能是「人見人不愛」的那顆球。

註:DRG中分別訂出標準給付額(Standardized Payment Rate,SPR)與各個疾病的相對權重(Relative Weight,RW),由兩者計算出DRG支付定額,公式為RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。

 

 

 

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