醫療險理賠恐趨嚴 民眾趕修正前投保

 

未來朝向實支實付 急診不再有日額給付

2013年09月05日
 
醫療險修正,過去在急診室待滿6小時以利申請保險金等情形,未來將不再有。資料照片

【王立德╱台北報導】國內醫療資源過度浪費,也讓保險理賠產生浮濫現象,金管會保險局近期透過行政指導,擬引導醫療險在理賠上「審核趨嚴」。壽險主管指出,醫療險近期在銷售詢問度增溫,不少民眾趕在保單修正前先投保,出現保單停售前的「搶購」效應。



未命名

 

壽險業者透露,金管會正著手研擬,未來新醫療險保單審核時,將要求壽險公司在「保單注意事項」內註明,凡急診醫療行為,將以「實支實付」為理賠方式,現行「急診室待滿6小時,即可以住院1日的日額保險金給付」將不復存。


 

免費救護車將不給付

目前送急診室,無論是自費搭乘或免費搭乘救護車,是可申請「緊急醫療運送保險金」,一般保險公司都會給付。但未來若是搭乘免費的救護車,請領緊急醫療運送保險金時,將會被保險公司婉拒。
壽險主管分析,醫療險的給付整體而言是朝向「實支實付」,也就是付出多少醫療費用,保險公司就理賠多少的方向修正。
壽險主管表示,金管會之所以要出手管一管,與醫療險市場的競爭有關。不少壽險公司在保單內容上,將早期「在急診室待滿12小時」給付住院日額保險金的規定,改為「待滿6小時」就可申請。

門診醫療預計將檢討

不少業務員也因此教導保戶,要求醫院讓自己在急診室待滿6小時,進而申請更多的理賠金,不過如此一來,一方面浪費了醫療資源。對保險公司來說,也背離「保障醫療支出風險」的本意。
此外,修正方向中,也預計要檢討「門診醫療」。壽險主管說,實務上部分保戶動雙眼皮手術,會要求醫院要開立「睫毛倒插」診斷證明,或是到中醫診所推拿,要求開立「挫傷」等可申請給付的醫療項目,這些都是主管機關有意檢討的方向,壽險公司未來也將從善如流,在保戶申請理賠時,要求出具更多的證明,否則理賠審理很可能不過。
舉例來說,新保單的保戶若以「挫傷」申請理賠,保險公司會希望能多檢附X光片,來判定醫療行為是否屬實。若無法檢附X光片或是其他醫療佐證,保險公司審理理賠時,就有可能跟保戶說NO,不給付保費。

可避免浪費醫療資源

法國巴黎人壽銀行保險業務訓練部資深經理呂翊榮指出,國內醫療資源過度浪費,未來保戶若發生醫療行為,採「實支實付」制,可望將目前被不當佔用的醫療資源,分配到真正有需求的人身上。
不過也由於未來金管會保險局擬妥相關修正方向後,新的醫療險保單理賠審理將趨嚴,「改版效應」讓近期銷售端的詢問度有增溫趨勢。

 

 

心得 : 站在醫療資源的角度與保險的風險填補原則,我個人認為是好的,之前常聽某公司業務員以做小門診手術賠得很高當話術頗不以為然,這麼做也可以減少不當的話術行銷。

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