以下轉貼自保險雲市代,原文按我連結

理賠案例-住院醫療險:要保書沒問的既往病史賠不賠?

撰文:
晨鐘星事


【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實
付型住院醫療險,投保前半年曾因阿茲海默症於99年4月18日住院六天,
因要保書並未詢問該疾病,亦不符合其他問項的要件,故未告知,投保之
後的101年3月7日又因同一疾病住院,問理賠如何處理?

【說明】

要保書的健康告知事項,就疾病的問項,除了投保前二個月內及五年內住院
七天以上,其他原則上是列舉的,也就是條列到的,就在告知範圍;未條列
的疾病,則不在告知範圍。保險告知義務的詢問必須踐行「書面詢問」的形
式,所以要保書書面未詢及的疾病,要保人及被保險人未進行告知時,並無
違反告知義務的問題。

但要保書沒有詢問的疾病,並不等於必須理賠,還是必須就住院醫療險的理
賠條件來做檢視,依照住院醫療險示範條款第二條名詞定義第一項疾病的定
義,『本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所
發生之疾病。』也就是住院醫療險所承保的疾病,必須在保單生效起之後發
生的才在其承保範圍,保單生效前就已經發生的,不符合條款的定義,是屬
於既往症的範圍。所以某甲的阿茲海默症雖因要保書未詢及而無須告知,但
在申請理賠時,仍會因非屬定義範圍的疾病,而無法獲得理賠。

對於無法逆轉的疾病,如此主張自無疑義,但對於可以逆轉的疾病,例如急
性上呼吸道感染(俗稱感冒)是一種急性的病毒感染的炎症,但絕大多數會
在一週左右痊癒,假設某甲在投保前半年曾罹患感冒,投保經過等待期後,
不幸又感冒住院,此時保險公司可否主張既往症拒賠?

就感冒這個疾病類型來說,某甲不是第一次罹患,但就第二次的感冒來說,
因第一次的感冒已痊癒,又屬可逆轉的疾病,所以就第二次感冒本身來說,
這是初次發生,而且是發生在投保等待期結束之後,因此符合疾病的定義,
是可以理賠的。判斷的重點在於該疾病是否為可以逆轉的疾病,可逆轉的疾
病才有所謂的痊癒;不可逆轉的疾病,只能說經過治療後,病況已穩定,脫
離急性發作的危險狀態,病人仍須長經服藥、定期追蹤觀察,病況如再有急
性發作或惡化,即須就醫再行治療,該病症並非已不存在,只是與病人和平
共存而已。

【依據條款】住院醫療險示範條款第二條 名詞定義

本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

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