自費高貴器材或藥物【終身、定期】日額醫療險不理賠實例

以下文章轉貼自專業網友"養晦之風" :   

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自費高貴器材或藥物【終身、定期】日額醫療險不理賠實例:重肌無力症自費16萬,實支實付才能理賠

 

案例:重肌無力症

  

病名:幼年性皮肌炎

 

醫師囑言節錄:病人521住院,接受檢查及免疫球蛋白靜脈注射治療,523出院。此病為小朋友可能發生的重肌無力症,沒開刀但注射治療自費藥物卻高達16萬多!若購買的是日額型醫療險【不論終身或定期】,沒手術,只理賠住院三天的日額,連出院療養不到1萬元。沒實支實付的自費單據核銷,怎麼辦?

費用項目

健保金額

自負金額

藥費

19932

162114

治療處置費

525

 

材料費

408

 

檢查檢驗費

1255

 

證明書費

 

150

病房費

1074

 

診察費

930

 

護理費

1288

 

自付醫療總金額

 

162264

 

這位小朋友,購買某間公司1000日額的定期日額醫療險,與計畫5(700元升等病房限額)的實支實付醫療險,歷經上面的病症後,向這間公司申請理賠,理賠結果是:

 

住院給付  1000 × 3 = 3000元

出院療養  500  × 3 = 1500元

雜費給付  94500

 

發現沒有?儘管理賠項目洋洋灑灑,實際申請,日額型醫療險因為沒有動手術,只能理賠住院日額與出院療養三天費用共4500元,剩下的94500元全由實支實付的單據核銷雜費支出降低自費損失。可能有朋友覺得奇怪,怎麼沒有理賠升等病房限額?因為在這案例中,這位小朋友沒有住進雙人或者單人升等病房,只是入住三人或四人健保房,因此實支實付的700元限額升等病房不能申請理賠。案例中,這位小朋友購買的實支實付雜費已不算低,9萬多元額度相較許多人購買的實支實付雜費不到7萬元已算偏高,誰知道發生的病狀不需要手術,光注射治療就要16萬?

 

以下以單純購買另一間實支實付為對照組,與本案例中的定期日額搭配實支實付做比較。

 

 

 

實際理賠日額+實支實付

實支實付

實際花費

台大病房費用

0(住健保房)

3600×3=10800(單人病房)

收據自負醫療金額

162264

162264

自費總金額

162264

173064

保單理賠

住院日額出院療養

1500×3=4500

0

住院升等病房限額

700×0=0(住健保房不理賠) 

3000×3=9000(全數核銷)

實支雜費核銷

94500

162264

保單總理賠費用

99000

171264

實際自負醫療金額

63264

1800

12歲男總繳保費

10042

7082

 

上述案例,左邊為這位小朋友投保的定期日額與實支實付醫療險,保費比右邊的純實支實付醫療險多3000元,雖然右邊的小朋友也要自費,但自費卻只是住進台大單人病房的三天自費費用,其他醫藥費等等都可以全數用單據核銷,因為所投保的實支實付醫療險,單據核銷雜費高達18萬。左邊原來案例中的小朋友因為只有理賠住院日額,只能住健保房,療養環境不若單人病房來得良好。我們接下來試算下面的例子,購買某兩間公司的終身醫療險搭配實支實付附約跟手術險,與兩間實支實付醫療險在這案例中的保費比較,以及試算理賠費用。

 

模擬理賠案例:

 

1N人壽終身醫療2000日額+定期手術1000實支實付20計畫

2C人壽終身醫療2000日額+終身手術1000+定期2000日額+實支實付20計畫

3兩間實支實付(第二間可副本理賠)

 

 

N人壽

C人壽

兩間實支實付

實際花費

台大特乙單人病房

3600×3=10800

3600×3=10800

3600×3=10800

收據自負醫療金額

162264

162264

162264

自費總金額

173064

173064

173064

保單理賠

住院日額出院療養

3000×3=9000

6000×3=18000

0

住院升等病房限額

2000×3=6000

2000×3=6000

3200×3=9600

3000×3=9000

實支雜費核銷

100000

162264

162264 + 120000=282264

保單總理賠費用

115000

186264

300864

實際自負醫療金額

58064

(出院療養13200)

(出院療養127800)

12歲男總繳保費

28536

32521

14012元(主約4740)

 

 

1、N人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額,還有1000元的定期手術險,但理賠結果卻是,只有實支實付的10萬雜費全數核銷。另外理賠住院療養三天還有升等病房限額的15000元,結果花了快3萬元,還要自費將近6萬,比原來例子中的定期日額加上實支實付多賠幾千元而已。買到這麼貴的保單,生這種病時,理賠數字會讓人非常想哭的。更重要的是,N人壽的單據核銷為手術費與自費器材藥物等合併額度,20計畫只有10萬,用完就沒了。相反地,下面所舉兩間實支實付,則是每10單位或1計畫有6萬醫療單據核銷,且會隨住院時間增加,最高可以增加5倍,第一間買2計畫,第二間買30單位,兩間的總額度30萬可以增加到最高150萬。若萬一發生長期住院,N人壽的實支實付第1個月就將額度用完時,後面的住院費用將完全無法申請理賠。

 

2、C人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額,還有1000元的終身手術險,理賠結果是,只有實支實付的20萬雜費核銷掉自費的162264元。另外理賠住院療養3天還有升等病房限額的24000元,花了32千多元,所獲得的出院療養只有13200元。C人壽的單據核銷也是手術費與自費器材藥物等合併額度,只有20萬額度,用完就沒了,若長期住院,後續的治療醫藥費額度用完也需要自費,相當不利。

 

3、兩間實支實付,不但可以住到單人病房,升等病房費各3200元與3000元,多出來的每天2600元足以讓父母請假照顧這三天,做為薪資補償外,更重要的是兩間實支實付的單據核銷,一間有12萬,另一間為18萬。雖然一間超出購買額度,不足4萬多元,但因為購買第二間實支實付可副本理賠,18萬的額度剛好可以全部核銷16萬多的醫療費用,等於多出來的12萬足以成為出院療養,對抗這個病症,以防未來回院門診治療,沒有住院無法理賠的自費補償。

 

未來有可能因為DRGS健保新制度下,許多醫療方式若要享有比較好品質,就要自費使用許多藥物或器材,醫療費用超過20萬甚至可能逼近30萬都不會是太奇怪的事情,光心臟支架1個要7萬以上,裝五個就破35萬了。若沒有購買兩間實支實付以因應可能暴漲的自費醫療費用,是相當危險的。

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