商業周刊 更新日期:2011/08/25 15:53 文/李光真
 
心得註解節錄自 :  中國人壽  業務主任  林景堯
 

今年一月通過的二代健保,雖然尚未實施,但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中,「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中;保險業者則乘勢喊出各種口號,強調「健保不付的,我幫你付!」

然而,健保不付的,商業保險真的會付嗎?對許多人來說,這恐怕是誤會一場!

心得

基本上,保險的理賠契約條款再怎麼各家不同,也要依照金管會公佈的條款範例,
所以以這個舉例來說,基本上每一家的條款意外定義一定都一樣:
「非由疾病引起之外來突發事故」,所以重點有三個:1. 非疾病  2. 外來  3.突發,
這三個都要符合才算是意外!
                                                                               
而要注意的是,雖說各家條款都一樣,
但並不是每一家保險公司對於這條款的定義會相同!
                                                                               
如果以文字的方面來解釋,
就可以知道為什麼這新聞會寫說「扭傷」不賠,「挫傷」才會賠,
還記得意外定義的重點吧! 1. 非疾病  2. 外來  3.突發,
而扭傷跟挫傷最大的差別就是,
如果是輕微的扭傷,光看外表幾乎是不會有任何的異狀,
當外表沒有異狀的時候,你要怎麼證明這個傷勢是因為「外來」的事故所造成?
                                                                               
但「挫傷」、「擦傷」、「刀傷」這種傷害就完全沒有理賠上的爭議,
因為這兩種傷害都可以從外表看出傷口,就算沒有傷口也有瘀青等明顯症狀,
所以如果是這幾種傷害,保險公司絕對不會刁難保戶說不理賠!
                                                                               
跟「扭傷」一樣有理賠爭議的,還有「拉傷」,這兩個傷害如果不是很嚴重,
以嚴格角度來定義的保險公司就不會理賠,
因為「扭傷、拉傷」這兩個傷害有很大的可能不是因為外來事故造成,
可能是自己姿勢不良或運動傷害,就定義來說這是非外力造成,

所以事實上的確是有些保險公司對於輕微的運動傷害
或者是輕微自發性傷害(比如說是落枕)是不理賠的!
                                                                               
不過,也有些保險公司對於意外的確會採取比較放寬的角度來定義,
就算只寫拉傷扭傷也會理賠,但這種放寬的角度理賠講白一點是保險公司給保戶的寬限,
未來不知道什麼時候又會以嚴格的條款文字來定義,
所以如果是我客戶問過我傷害理賠的應該都有印象,
我絕對會先跟我的保戶說:
「記得要請醫生開挫傷,就算只有扭傷也請醫生開扭挫傷」
這樣子不管申請哪一家的傷害保險,幾乎都能順利理賠的! 』
                                                                               
另外順便提醒一下,如果要申請意外傷害理賠的話,請注意醫生的診斷證明書怎麼開,
如果醫生的診斷證明書上面完全沒有任何「傷」,
而只有寫「XX病」或「XX症」的話,
有很大的機會保險公司會判定這是疾病非傷害而不理賠喔!
                                                                               
舉例:一樣是手腕酸痛來說。醫生的診斷證明書如果寫「手腕扭挫傷」,
      保險公司一定會定義成「意外」,但如果醫生是寫「手腕神經隧道症」,
      不好意思,這是疾病的一種,意外不理賠!

七月底,衛生署召集了壽險公會、醫界代表,及保險主管單位金管會,就「醫生究竟要怎樣寫診斷書,才能讓病患獲得理賠?」進行協商。

會議中,已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆,台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊,在主管單位消極應對下,保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準,「寫『扭傷』不行,一定要寫『挫傷』,咬文嚼字,混水摸魚,業者擺明了就是不想賠!」

他以數據為證:去年國內30家保險公司總共收取了2,253億7,000萬元的個人健康險保費,然而理賠金額卻只有622億3,000萬元,賠付的比率僅27.6%,低得離譜。

醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處?癥結在哪裡? 

心得

基本上這種舉例就真的是很亂來,為什麼會有差距?
    最大的原因還是保戶喜歡買「終身醫療」啊!
    這2253億的健康險保費,少說有六、七成以上都是終身險的保費,
    終身險因為把一輩子繳的錢濃縮到20年繳完,
    本來就會造成保費入與理賠支出有極大差距的情形!
                                                                               
    再加上本來保戶投保醫療險時會經過保險公司的核保審核,
    所以通常都是健康體投保,既然是健康體投保,本來短時間內理賠率就會低,
    會造成不到三成的理賠給付比率說真的很正常!
                                                                               
    真的要比,請直接拿定期險保費收入跟定期險理賠之出來比,這樣子的比較才公平!

逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示,正因為健康險是個人險,相較於以企業為保險對象的產險,保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等,濫用解釋權。

首先,保單上的「疾病」定義很清楚:疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言之,不管是「先天性疾病」或者「既往症」,都算「帶病投保」,保險公司可以理直氣壯的拒賠。

然而問題是,隨著醫學進步,越來越多疾病可以歸因於先天性,而許多疾病(如癌症)潛伏期極長,在症狀出現前,消費者又怎麼會知道自己有沒有病? 關於商業保險的最大「迷思」,就是「只要健保不付的,保險公司就會付。」

看到這段文章我真覺得記者都會故意把文章寫得很聳動,根本就距離事實很遠!

心得
                                                                                
    首先,的確健康險的條款的確是寫說以「生效日」後所發生的疾病才會理賠,
    所以也的確在某些保險公司因為這個條款,是真的不會理賠先天性疾病。
                                                                               
    但實務上現在大多數保險公司,
    如果是針對「保戶本身不知情的先天性疾病」還是會理賠的!
    因為保戶都不知道自己有病了,是要怎麼在健康告知書上照實說明呢?
                                                                               
    那... 要怎麼證明保戶「不知情」呢?最有力的證明就是「病歷」!
                                                                               
    如果發生了先天性疾病的理賠,
    但保險公司沒辦法找出投保前保戶已經有該疾病的病歷時,
    就表示保戶並不知道自己有先天性疾病,
    照正常來說大部分的保險公司都會乖乖理賠的。
                                                                               
    如果,真的發生明明調不到病歷但保險公司卻死都不理賠的情況,
    麻煩跟金管會申訴吧~基本上勝訴的機率很高的!
                                                                               
    所以那段文章的下一段講癌症的部份,根本就是亂來!
    只要罹患癌症申請理賠,保險公司若調不到投保前已有相關病歷的話,
    保險公司一定得賠!跟潛伏期到底有多長一點關係都沒有!

去年六月,消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談,原因是隨著醫學進步,以往要住院好幾天的侵入性手術,現在可能進行微創手術就可以,這固然是病患的福音,卻也意外成為理賠爭議的大宗。

例如膽囊摘除術,以前要動刀,現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可,然而,因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微,保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由,拒絕理賠或「削額理賠」,這合理嗎?

更扯的是,許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴(如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等),健保尚未納入給付,商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而拒絕理賠。

心得

對於這段我就要說有些地方的確是正確的了。
                                                                               
 原本保險條款裡面的手術表理賠比例或百分比的設定,
 就是依照「手術的危險程度」來訂定的!
 所以才會有「闌尾切除術」理賠54%,「肝臟移植」理賠486%的差別!
                                                                               
 現在的確有許多新的手術,能夠降低手術的危險程度來達到治療的效果,
 而這些新的手術本來依照保險的觀念,因為危險度相對於舊式的手術而言是降低的,
 當然對於理賠上的比例正常來說就會比較低!
                                                                               
 舉個比較誇張的例子,現在的肝臟移植是把肚子剖開,
 舊的肝臟拿掉再把新的肝臟裝上去,這中間光是許多血管神經的接合就有極大的風險,
 所以理賠比例高達486%,但如果未來的肝臟移植,
 只要吃個藥打個針就會完成(我有說我舉誇張的例子),
 那這樣子保險公司一樣要賠486%這麼高的理賠比例嗎?
                                                                               
 那如果不能接受這種概念,真的要申請跟原本一樣高的理賠比例,
 也不是沒有辦法,辦法有三個:
                                                                               
 1. 動傳統的舊式手術,就絕對不會有理賠比例被降低的問題。(但通常沒人願意)
 2. 請醫生在診斷證明書上的手術名稱,寫「以前舊式的手術名稱」!
 3. 跟保險公司協議,協議到一個自己覺得ok的理賠比例,
    真的協議不成只能走法律調解。
                                                                               
 不過實務上多數保險公司對於相同症狀不同手術方法的理賠,通常理賠比例都相同!
 以中壽的手術舉例來說:
 「闌尾切除術」的理賠比例是 54%,「腹腔鏡闌尾切除術」的理賠比例也是54%!
                                                                               
 最妙的是這新聞的舉例,新聞說膽囊摘除術有新的跟舊的手術法對吧~
 中壽的「膽囊切除術」的理賠比例是108%,
 但「腹腔鏡膽囊切除術」的理賠比例卻是高達162%喔!
 反而新的危險性較低手術賠比較多! 至於為什麼我只能說這是個謎...
                                                                               
 所以在這邊還是要再度呼籲「保險業務員」的重要性!
 不要以為保險業務員只是會賺客戶佣金而已,
 保險業務員的價值是「事發時的專業服務與判斷」!
 當真的有情況發生時,請先撥個一通電話給你的業務員,詳細的告知目前的現況,
 甚至之後的後續情形也請持續聯絡業務員,
 如果是專業的保險業務員絕對能提供不少對保戶有利的資訊!
                                                                               
 像以膽囊切除為例,假設動手術前醫生問保戶要用腹腔鏡還是一般手術,
 保戶有先詢問業務員的話,
 較負責的業務員絕對會幫你查詢怎麼樣的手術對你最有利喔!

 But!最重要的是這個But!
 真的有某些保險公司的條款明訂如果發生「非條款內的手術名稱」是不理賠的!
 完全沒有任何可以商議的角度!
 說實在的這種條款對於保戶而言真的是非常不公平的一件事情!
 所以建議有醫療險的各位,有空回去翻一下自己的保單條款,
 看關於手術的部份有沒有類似
 「被保險人所接受的手術若無在手術表內的項目時,
   由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目比例項目,核算給付金額」
                                                                               
 如果沒有,自己就要有個底,
 未來動了沒有在手術表內的手術時,可能手術理賠會領不到喔!
                                                                               
                                                                               
 另外關於健保不給付的手術這點,在我自己碰到的實務經驗中,
 會用「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而不賠的保險公司真的不多,
 通常會用這種理由,大多都是明定不在條款內的手術就不理賠的保險公司。
                                                                               
 我自己就有案例,我客戶因腦部耳朵附近有血管瘤,
 後來選擇健保不給付的伽瑪刀來治療(真的很貴,光手術費就十幾萬),
 雖然這伽瑪刀沒有在手術表內,但中壽還是給了一個不錯的理賠比例給客戶,
 所以新聞這段話也說得太誇張了點。

「這是什麼邏輯,傳統手術由健保支付,新手術又因為沒有參考基礎無法理賠,那還要商
 業保險幹什麼!」兼任消基會委員的陳森松表示,雖然現在的新保單多已把新手術列入,
 但大量的舊保單理賠仍是問題。再說,現在買的保險,可能要三十年後才會用到,屆時科
 技更進步,「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。
                                                                                

心得

 其實該講的我都說了,但這裡要說的是,「別忽視定期健康險的重要性!」
                                                                               
 在台灣,大多數的保戶還是很喜歡「終身醫療」,
 喜歡那種只要繳費20年就能保障終身的特點!
 可是大多都忽略了「定期醫療」這個其實對保戶也能幫助很大的險種!
                                                                               
 雖然說定期醫療可能要繳到75或85歲,可能會慢慢漲價越來越貴,
 但是定期醫療可以用少少的保費來增加大大的保障,
 最重要的一點,定期醫療是一種靈活的險種!
 因為定期醫療就跟每年繳的強制險一樣,今年買今年的保障,明年買明年的,
 不管是哪一年停止說真的對自己並不會有太大的損失。
 而靈活的點在哪裡呢?
 在於說現在醫療技術的進步真的很快,
 真的會發生可能保單條款的保障跟不上時代進步的情況發生,
 如果原本的終身醫療條款保障就比較偏向保險公司的話,
 那更容易讓保戶不能得到該有的保障。
但如果是定期醫療,只要在保戶依然健康的情形下,就可以做彈性的變動!
 也就是說,如果未來有出跟的上時代的新險種,而且是對保戶比較好的條款,
 保戶就可以馬上轉換成對自己較有利的險種,
 不會像終身醫療條款訂了就是一輩子都動也不能動。
                                                                               
 為了避免誤會,我不是說終身醫療不好喔~
 終身醫療也是有其必要性,只是勸大家不要一昧的只想買終身醫療,
 也是有很多優秀的定期醫療可以選擇的!

 

p.s 以上藍字部份的心得是節錄中國人壽  業務主任 林景堯,看過後蠻認同該主任觀念,

      故po給大家參考。 

 

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